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乳癌的外科治療


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資料來源：陸希平


中山醫學大學 外科 陸希平 副教授

美國癌症學會 (AACR) 會員，中華民國乳房醫學會會員


有關乳癌的外科治療， 隨著醫學的發展，其觀念已有相當的轉變。在門診常會遇到民眾詢問相關的問題， 故在此願提供以下說明作為民眾的參考。


A. 乳房全切除 (Mastectomy)與乳房保留切除(Breast conserving surgery) 治療的選擇。


過去乳癌病人的標準手術是改良式乳房根除術 (Modified radical mastectomy)，這個手術包括乳房全切除及腋窩淋巴廓清。乳房全切除的範圍及於胸大肌筋膜，保留胸大肌與大部份的皮膚組織。如今在早期乳癌(部份第一或第二期) 的病人可考慮乳房保留手術 (breast conserving surgery)， 只切除腫瘤及鄰近的乳房組織。乳房保留手術依腫瘤大小與位置不同可有乳小葉及腫瘤切除，寬切除術，部份乳房切除術，1/4 乳房切除術等。對於腫瘤靠近乳頭的患者，即使切除乳頭仍可保留部份的乳房組織。但乳房保留手術並非所有病患都適合，對於腫瘤太大，有皮膚及胸壁侵犯者都不合適採行。對於懷孕婦女而言也不適合。由於乳房保留手術術後局部復發的機率不低，故建議增加術後的放射治療。如果一旦發現腫瘤復發，仍需切除全部乳房。對於局部較大腫瘤如要採行乳房保留切除者，可考慮術前使用化學治療縮小腫瘤之後再施行之 乳房保留術並非全然可以保存乳房的美觀，也可能要冒著局部復發的風險，此外其它的輔助治療也不可或缺。所以在與病患作溝通之時，必須詳加解釋。


B. 腋窩淋巴結廓清(Axillary lymph node dissection) 與前哨淋巴結取樣(Sentinel lymph node sampling) 的選擇。


傳統的乳癌手術， 不管是改良式乳房根除術 (Modified radical mastectomy) 或是乳房保留手術 (Breast conserving surgery)，都應作腋窩淋巴結的廓清 (axillary lymph node dissection)。和乳癌相關的淋巴結依其擴散的路徑分為I-III 不同的水平 (level I-III)。傳統淋巴結擴清是作level I 及II 的部份。但研究顯示， 淋巴廓清對乳癌病人而言，無法改善其預後，僅對治療的選擇具有判斷價值。此外，過去研究顯示乳癌的淋巴轉移多具有固定且連續的路徑，這一點與肺癌不同 (肺癌會有跳躍式的淋巴擴散 (skip spread))。所以乳癌的淋巴結擴散與否，由最靠近乳房淋巴引流的關鍵淋巴結，一般稱之為崗哨淋巴結 (sentinel lymph node) 影響與否即可知道輔助治療應如何選擇。


腋窩淋巴結廓清可能會產生的副作用中，常見者為上肢淋巴水腫。患者常因上臂脹痛而苦不堪言。而其成因就是因為淋巴廓清後上肢淋巴回流受到阻礙導致組織腫脹。此外其它相關神經與血管的合併症也會發生。


有鑒於此，美加以及歐洲的相關學會從1990 年開始針對相關議題進行前瞻的研究。目前的共識，是針對小而局部侵犯少的乳癌，使用崗哨淋巴結取樣可取代傳統的腋窩淋巴結廓清。而針對局部侵犯嚴重，多重性腫瘤，術前可觸及腋窩淋巴結等情況， 則仍採取淋巴廓清術為佳。